ALLEGATO G

Mod. dichiarazione sostituiva certificazione camerale

Dichiarazione sostituiva di certificazione di iscrizione alla Camera di commercio (Modello per Società - D.p.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a __________________________ nato/a a _________________ il ___________ residente a Prov. (__) cap ________ in via ___________________ n°___

a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.p.R. n.445/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi

DICHIARA

in qualità di rappresentante legale della Società ________________ che la stessa è regolarmente iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, industria, Artigianato e Agricoltura di ________________ come segue:

Dati identificativi della Società:

Numero di iscrizione: ________________
Data di iscrizione: ________________
Forma giuridica: ________________
Estremi dell’atto di costituzione ________________
Capitale sociale ________________
Durata della società ________________
Oggetto sociale: ________________
Codice fiscale/P.L, ________________
Sede legale: ________________

DICHIARA

ai sensi dell’art. 85 del d.lgs. n. 159/2011, così come modificato dal d.lgs. n. 218/2012, che all’interno della Società sopra descritta ricoprono cariche sociali i seguenti soggetti:
(vedi schema allegato n. 4)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

DICHIARA

che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. n. 159/2011.

DICHIARA

altresì, che la società gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

DICHIARA

infine, che la società non si trova nelle situazioni di cui all’art. 38 de! d.lgs. n. 163/2006.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data _______________________

_______________________
(firma per esteso e leggibile)

Dichiarazione sostituiva familiari conviventi

Dichiarazione sostituiva di certificazione
(D.P.R.n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) __________________________________ nato/a a _________________________ Prov. (__) il _______________________ residente a _______________________ via/piazza n. __ 
in qualità di _______________________ 
della società _______________________

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

ai sensi del d.lgs n. 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_______________________
(firma per esteso e leggibile)

Luogo e data _______________________

Scheda sintetica soggetti sottoposti alle verifiche antimafia

Tipologia impresa	Art. 85 d.lgs. n. 159/2011 come modificato dal d.lgs. n. 218/2012	
Impresa individuale	1.	Titolare dell’impresa 
2.	Direttore tecnico (se previsto)
3.	Familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2	
Associazioni	Legali rappresentanti + familiari conviventi	
Società di capitali	1.	Legale rappresentante 
2.	Amministratori 
3.	Direttore tecnico (se previsto) 
4.	Sindaci 
5.	Socio di maggioranza (nelle società con un numero di soci pari o inferiore a 4) 
6.	Socio (in caso di società unipersonale) 
7.	Sindaco e soggetti che svolgono i compiti di vigilanza 
8.	Familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti precedenti	
Società semplice e in nome collettivo	1.	tutti i soci 
2.	direttore tecnico (se previsto) 
3.	familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 	
Società in accomandita semplice	1.	Soci accomandatari 
2.	Direttore tecnico (se previsto) 
3.	Familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2	
Società estere con sede secondaria in Italia	1.	Coloro che le rappresentano stabilmente in Italia 
2.	Direttore tecnico (se previsto) 
3.	Familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2	
Società estere prive di sede secondaria con rappresentanza stabile in Italia	1.	Coloro che esercitano poteri di amministrazione, rappresentanza o direzione dell’impresa 
2.	Familiari conviventi di cui al punto 1	
Società personali	1.	Soci persone fisiche delle società personali o di capitali che sono sode della società personale esaminata
2.	Direttore tecnico 
3.	Familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2	
Società di capitali anche consortili, per le società cooperative di consorzi cooperativi, per i consorzi con attività esterna	1.	Legale rappresentante 
2.	Componenti organi di amministrazione 
3.	Direttore tecnico (se previsto) 
4.	Ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10% oppure detenga una partecipazione inferiore al 10% e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10%, ed ai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione 
5.	Familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti precedenti	
Consorzi ex art, 2602 c.c. non aventi attività esterna e per i gruppi di europei di interesse economico	1.	Legale rappresentante 
2.	Eventuali componenti dell’organo di amministrazione 
3.	Direttore tecnico (se previsto) 
4.	Imprenditori e società consorziate (e relativi legale rappresentante ed eventuali componenti dell’organo di amministrazione) 
5.	Familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti precedenti	
Raggruppamenti temporanei dì imprese	1.	Tutte le imprese costituenti il raggruppamento anche se aventi sede all’estero, nonché le persone fisiche presenti al loro interno, come individuate per ciascuna tipologia dì imprese e società 
2.	Direttore tecnico (se previsto) 
3.	Familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2