Allegato 1B)
 
SCHEDA ANALITICA
(da allegare alla domanda)
1. Dati anagrafici 
Cognome e nome ………………………………………………………………………………………. 
Data e luogo di nascita ………………………………………………………………………………... 
Residenza ………………………………………………………………………………………………. 
Telefono …………………..……………… …… e-mail …….e indirizzo PEC personale……………… 
Codice fiscale …………………………………………………………………………………………… 
2. Titoli di studio e dati relativi alla formazione: 
•	Diploma di laurea magistrale (o diploma di laurea vecchio ordinamento); per ciascun diploma 
indicare: 
Tipologia 
Università 
Anno del conseguimento 
•	Specializzazione post universitaria; per ciascun diploma di specializzazione indicare: 
Titolo 
Ente 
Anno del conseguimento 
•	Abilitazione professionale; indicare: 
Professione 
Luogo e data del conseguimento 
•	Iscrizione ad albo professionale; indicare: 
Ordine professionale 
Luogo e data dell’iscrizione. 
3. Comprovata esperienza dirigenziale, almeno quinquennale, nel settore sanitario o settennale in altri settori, con autonomia gestionale e diretta responsabilità delle risorse umane, tecniche e/ o finanziarie, maturata nel settore pubblico o nel settore privato.
I Ruoli e posizioni organizzative diverse, anche interne allo stesso ente/azienda, vanno riportate separatamente, indicando per ciascuna: 
•	Periodo: dal gg/mm/aa al gg/mm/aa 
•	Denominazione dell’Ente o dell’Azienda:  
•	Sede: 
•	Natura: pubblica / privata 
•	Settore: sanità (specificare) / altro (specificare) 
•	Numero dipendenti dell’Ente o Azienda di appartenenza; 
•	Bilancio/fatturato dell’Ente o Azienda di appartenenza; 
•	Denominazione della struttura di appartenenza: 
•	Attività della struttura di appartenenza: (descrizione) 
•	Qualifica funzionale rivestita, livello di inquadramento e CCNL di riferimento: 
•	Incarico ricoperto: 
•	Poteri, responsabilità, mansioni svolte (risultanti da atti organizzativi dell’ente, contratti, procure conferite, ecc., configuranti autonomia gestionale e diretta responsabilità di risorse umane, tecniche o finanziarie): 
•	Numero dipendenti della struttura di cui si ha la diretta responsabilità: 
•	Budget della struttura di appartenenza o, se diverso, entità delle risorse finanziarie assegnate e direttamente gestite dal candidato: 
•	Organigramma della struttura gerarchica dell’ente/azienda, evidenziando la posizione ricoperta dal candidato (non necessario per gli incarichi di direttore generale, commissario, direttore amministrativo e sanitario di azienda sanitaria regionale). 
Data 
Firma