Allegato 1A)

SCHEMA DI DOMANDA

Alla Regione Umbria – Giunta regionale – Servizio “Amministrativo e Risorse umane del SSR " - Direzione regionale Salute e Welfare, PERUGIA - direzionesanita.regione@postacert.umbria.it.

OGGETTO: D.G. - Avviso pubblico di selezione per l’integrazione della rosa unica regionale finalizzata al conferimento di incarichi di direzione generale presso le Aziende Sanitarie dell’Umbria, approvata con la d.g.r. n. 332 del 11.04.2024.

Il/la sottoscritto/a chiede di partecipare all’Avviso pubblico di selezione per l’integrazione della rosa unica regionale finalizzata al conferimento di incarichi di direzione generale presso le Aziende Sanitarie dell’Umbria approvata con la d.g.r. n. 332 del 11.04.2024. 
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell'articolo 76 del citato decreto del presidente della repubblica n. 445/00, sotto la propria responsabilità, 
DICHIARA quanto segue:
Cognome ………………………………………….. Nome ………………………………………….. 
Data di nascita …………………….. Comune di nascita ……………………………….. prov. ……. 
Codice fiscale ………………………………………………………………………………………… 
Comune di residenza …………………………………………………………………………………. 
C.A.P. …………………………… prov. ………………………….. 
Via/Piazza ………………………………………………………………………………… n. ………. 
Telefono …………………………………………Cell.………………………………………………. 
e-mail …………................……………………………………………………………………………
Recapito al quale debbono essere inviate eventuali comunicazioni (indirizzo personale di posta elettronica certificata): ________ 
Dichiara, altresì, quanto segue: 
1)	di essere:  
     cittadino/a italiano/a
 
     cittadino/a di uno Stato dell’Unione europea o equiparato ai sensi delle leggi vigenti)…………; 
2)	     di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di .................................. 

     di essere stato/a cancellato/a dalle liste del Comune di_________ per la seguente motivazione oppure di non essere iscritto/a perché _____________________________; 
3)	di possedere il diploma di laurea in _______________ conseguito in data ………. ...…………………….............presso l’Università degli Studi....................................................
...........................................…………….....................….......................................................... 
4)	di possedere la seguente specializzazione: ……………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………… 
5)	di essere iscritto/a nell'elenco nazionale dei soggetti idonei alla nomina di direttore generale delle Aziende sanitarie locali, delle Aziende ospedaliere e degli altri enti del Servizio sanitario nazionale di cui all’art. 1 del d.lgs. 171/2016; 
6)	di svolgere attualmente la professione di .............. 
7)	di non essere collocato/a in quiescenza; 
8)	di non aver compiuto il sessantottesimo anno d’età;
9)	di non essere stato destituito dall’impiego presso una pubblica amministrazione, né dichiarato decaduto per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile; 
10)	     	di non essere destinatario di provvedimenti di decadenza o provvedimenti assimilabili negli ultimi sette anni; 
     	di essere destinatario di provvedimenti di decadenza o provvedimenti assimilabili negli ultimi sette anni ____________(in tal caso indicarne gli  estremi); 

11)	     di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;

     	indicare le eventuali condanne riportate o gli eventuali carichi pendenti; (dichiarazione di eventuali provvedimenti inerenti la concessione di amnistia, condono, indulto, perdono giudiziale, non menzione) _______________________________; 
12)	       di non essere sottoposto/a a misura di sicurezza detentiva o a libertà vigilata, nonché –
 anche con provvedimento non definitivo - ad una misura di prevenzione; 
13)	     	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di incompatibilità, inconferibilità dell’incarico, ostative alla nomina o comportanti decadenza dalla carica previste dagli artt. 3 del d.lgs. 30 dicembre 1992 n. 502, dall’art. 66 del d.lgs. 18 agosto 2000 n. 267, dal d. lgs. 31 dicembre 2012, n. 235, dal d.lgs. 8 aprile 2013, n. 39;
     	indicare le cause d’incompatibilità e l’impegno a rimuoverle prima dell’assunzione dell’incarico____________; 
14)	     	di non essere destinatario/a di provvedimenti di accertamento della violazione degli obblighi in materia di trasparenza;
     	di essere destinatario di provvedimenti di accertamento della violazione degli obblighi in materia di trasparenza (indicarne gli estremi)___________; 
15)	di impegnarsi, in caso di superamento della selezione, a comunicare tempestivamente ogni variazione inerente i fatti, gli stati e le qualità personali oggetto delle dichiarazioni di cui ai punti sopra riportati; 
16)	di accettare, in caso di nomina, l’incondizionata assunzione delle funzioni di Direttore generale dell’azienda sanitaria regionale per la quale la nomina è fatta alle condizioni del contratto conforme allo schema tipo approvato dalla Giunta regionale. 

ALLEGA, inoltre, alla presente domanda:
1. il curriculum, datato e firmato; 
2. copia del curriculum destinata alla pubblicazione sul sito istituzionale della Giunta regionale, privo di firma e di dati personali non utili ai fini della pubblicazione (come: luogo di nascita, indirizzo, recapiti ecc..); 
3. la scheda analitica, da redigere secondo lo schema allegato all’avviso (Allegato 1B), compilata e firmata; 
4. eventuali titoli scientifici e professionali ritenuti idonei e pertinenti, comprese le pubblicazioni a mezzo stampa, oppure specifica dichiarazione sostitutiva redatta ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000; 
5. la copia scansionata e non autenticata del documento d'identità. 

Il/la sottoscritto/a dichiara, altresì:
- 	di essere consapevole che eventuali comunicazioni personali inerenti l’Avviso per l’inserimento nella rosa integrata saranno inviati esclusivamente all’indirizzo di posta elettronica certificata personale indicato dal candidato all’interno della domanda; 
- 	di accettare che il giorno, l'ora e le modalità con cui si svolgeranno i colloqui saranno comunicati esclusivamente sulla pagina web del sito istituzionale regionale (http://www.regione.umbria.it/salute-avvisi);
- 	di accettare che lo svolgimento dei colloqui, qualora la Commissione incaricata della selezione lo preveda espressamente, sia effettuato anche non in presenza; in quel caso verrà consentita l’accessibilità ai sistemi, tutelato il rispetto della trasparenza delle procedure e data apposita comunicazione ai candidati unitamente alle istruzioni per accreditarsi sulla piattaforma o con altro strumento idoneo allo svolgimento del colloquio;
- 	di aver preso visione dell’informativa di cui all’articolo 13 del Regolamento (CE) 27-4-2016 n. 2016/679/UE contenuta nel bando e che al riguardo gli/le competono tutti i diritti previsti dal medesimo regolamento e dalle disposizioni vigenti. 

Dichiara infine di essere informato/a del fatto che - in caso di inserimento nella rosa di candidati, già approvata da ultimo con d.g.r. n. 332/2024 - il proprio curriculum vitae (tramite l’utilizzo della copia appositamente inviata a tale scopo) sarà pubblicato sul sito istituzionale della Giunta regionale nelle sezioni avvisi/salute. 
Si impegna a produrre, se richiesto, ogni documento utile ad attestare il possesso dei titoli curriculari e professionali dichiarati e a comunicare l’eventuale variazione del proprio indirizzo di posta elettronica certificata, sollevando la Regione Umbria da ogni responsabilità per eventuali disguidi imputabili all’omessa comunicazione. 

Data …………………………….. 
Firma
……....……………………………………………. 

(N.B. Qualora al momento dell’eventuale nomina siano scaduti i termini di validità delle dichiarazioni rese, le stesse dovranno essere riconfermate attraverso la sottoscrizione di un apposito modulo ai sensi di quanto stabilito dagli articoli 41 e 48 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.)