applicare
una marca da bollo
da € 16,00
se dovuta (*)

Dichiarazione sostitutiva di autocertificazione
(art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(art. 47, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

Alla Regione Umbria
Servizio Affari generali della Presidenza, Comunicazione, Riforme, Rapporti con i livelli di governo, Pari opportunità
Corso Vannucci, 96
06121 PERUGIA

Domanda di contributo ai sensi del regolamento regionale n. 4/2017 per l’anno 2024.

(inserire la denominazione esatta dell’ente, associazione, ecc. che presenta la domanda)

(inserire titolo manifestazione, luogo e data di svolgimento )

(*) se non dovuta indicare il motivo di esenzione dalla marca da bollo:
_____________________________________________

Il/la sottoscritto/a …………………………………..……………………………………………………………………………..………..............
nato/a a ……………….…….……………….. il ______/______/_______ C.F. …………..……………………………………………...
in qualità di legale rappresentante del seguente Soggetto organizzatore:
Denominazione esatta: 	
Sede legale in 	CAP	Prov.	
Via/Piazza	n.	
Codice fiscale del Soggetto organizzatore
(campo obbligatorio)

	

	

	

P.IVA del Soggetto organizzatore
(campo obbligatorio se presente)

	

	

	

	

RECAPITI PER COMUNICAZIONI 
Via/Piazza (solo se diversa dalla sede legale)	CAP	Prov.	
Tel. 
(dato obbligatorio)		
e-mail 

(dato obbligatorio)	PEC

(dato obbligatorio se presente)	
CHIEDE
il contributo economico per lo svolgimento della seguente iniziativa:
TITOLO: 
________________________________________________________________________________

A tal fine, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000
DICHIARA
•	di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76, DPR 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate;
•	di essere a conoscenza delle norme in materia di controlli e di sanzioni previste dal Capo V e dal Capo VI del DPR n. 445/2000; 
•	di conoscere e di accettare integralmente:
•	le norme generali in materia di contributi ai sensi del Regolamento regionale 18 luglio 2017, n. 4,
•	quanto stabilito dalla Giunta regionale con DGR 1336/2023,
•	quanto previsto dall’Avviso per l’anno 2024;
•	che l’iniziativa in argomento si è regolarmente svolta il ____________ oppure con inizio il ____/_____/____ e termine il _____/_____/____ a (luogo di svolgimento) ________________________________________;
•	che per l’organizzazione dell’iniziativa in parola le SPESE sostenute ammontano ad € ________________ e le ENTRATE ammontano ad € _________________ come da bilancio consuntivo A PAREGGIO allegato alla presente dichiarazione (All. 3);
•	che le spese esposte nel rendiconto si riferiscono esclusivamente a quelle strettamente attinenti allo svolgimento dell’iniziativa e di essere consapevole che la Regione Umbria si riserva, in piena autonomia, di valutarne la congruità e, ove ritenuto, di non ammetterle a rendicontazione;
•	che le entrate conseguite non hanno consentito di pervenire al pareggio dei costi sostenuti per organizzare la manifestazione, per cui si conferma la necessità di acquisire il contributo regionale a copertura delle risorse proprie del richiedente;
•	che tutta la documentazione contabile indicata nell’Allegato 3):
•	è riferita all’organizzazione e realizzazione dell’iniziativa;
•	è conforme alla legge, compresa quella di natura fiscale, formalmente e sostanzialmente corretta;
•	è conforme all’originale ed è conservata presso la propria sede a disposizione per ogni eventuale attività di controllo e verifica da parte della Regione Umbria;
•	di prendere atto che alle iniziative ammesse a contributo e ai relativi Soggetti beneficiari si applicano le disposizioni in materia di amministrazione aperta di cui agli articoli 26 e 27 del decreto legislativo 14 marzo 2013, n. 33, con la conseguente pubblicazione dei relativi dati nel canale Amministrazione Trasparente del sito Internet della Regione;
•	che, ai fini di quanto previsto dall’art. 22, D. lgs n. 33/2013, l’ente stesso:
•	è in controllo dell’Amministrazione regionale
ovvero
•	non è in controllo dell’Amministrazione regionale;
•	che nei propri organi di amministrazione:
•	figurano rappresentanti della Regione
ovvero
•	non figurano rappresentanti della Regione;
•	che non sussistono a carico dell’ente sentenze irrevocabili per appartenenza ad associazioni segrete ai sensi dell'art. 1, legge 25 gennaio 1982, n. 17;
•	di essere a conoscenza del divieto di cumulo di contributi regionali per la stessa iniziativa;
•	di impegnarsi a comunicare (barrare le voci che interessano):
•	l’avvenuta pubblicazione dei dati previsti dall’art. 1, commi 125 e 125 bis della legge 4 agosto 2017, n. 124, come modificato da ultimo dal DL 30 aprile 2019, n. 34 (decreto crescita – coordinato con la legge di conversione 28 giugno 2019, n. 58) e riferiti alle somme che saranno erogate, indicando di seguito la modalità:
 sito web (indicare il link) ____________________________________________________
 nota integrativa al bilancio di esercizio o all’eventuale bilancio consolidato
ovvero
•	di non essere soggetto agli obblighi informativi previsti dall’art. 1, commi 125 e 125 bis della legge 4 agosto 2017, n. 124, come modificato da ultimo dal DL 30 aprile 2019, n. 34 (decreto crescita – coordinato con la legge di conversione 28 giugno 2019, n. 58);
Il sottoscritto, inoltre, consapevole che:
•	qualsiasi entrata derivante da attività di tipo commerciale (sbigliettamento, sponsorizzazione, incassi di qualsiasi natura ecc…) comporta l’assoggettamento del contributo alla ritenuta d’acconto del 4%;
•	nel caso in cui dal rendiconto finale presentato emerga, anche da verifiche d’ufficio, che l’importo deve essere assoggettato alla ritenuta d’acconto del 4%, gli oneri per il ravvedimento operoso saranno posti a carico del Soggetto beneficiario.
•	qualora controlli di natura fiscale, amministrativa e/o contabile dovessero accertare la sussistenza dei presupposti per l’applicazione dell’art. 28, comma 2, DPR. 600/73, tutti i conseguenti oneri necessari per sanare la posizione fiscale dell’Amministrazione Regionale in quanto sostituto d’imposta saranno interamente posti a carico del Soggetto beneficiario del contributo regionale;
DICHIARA ALTRESÌ
•	che l'Ente suddetto – avendo per oggetto esclusivo o principale l'esercizio di attività commerciale – riveste sotto l'aspetto fiscale, ai sensi dell'art. 87, comma 1, lett. b) del TUIR 22.12.1986, n. 917, la qualifica di ENTE COMMERCIALE e pertanto DEVE essere operata la ritenuta d'acconto del 4% sull’importo del contributo regionale;
ovvero
•	che l'Ente suddetto – non avendo per oggetto esclusivo o principale l'esercizio di attività commerciale – riveste sotto l'aspetto fiscale, ai sensi dell'art. 87, comma 1, lett. c) del TUIR 22.12.1986, n. 917, la qualifica di ENTE NON COMMERCIALE e pertanto sull’importo del contributo regionale in oggetto:
•	DEVE ESSERE operata la ritenuta d'acconto del 4% in quanto per la realizzazione dell’iniziativa è stata svolta attività commerciale in via sussidiaria ed occasionale;
ovvero
•	NON DEVE ESSERE operata la ritenuta d'acconto del 4% in quanto per la realizzazione dell’iniziativa NON è stata svolta alcuna attività commerciale.
DICHIARA INOLTRE
•	che l'Ente suddetto, per gli effetti dell’art. 2, comma 2, lett. a) del  D.M. 30 gennaio 2015 “Semplificazione in materia di documento unico di regolarità contributiva (DURC)”, RIVESTE, sotto l'aspetto previdenziale, la qualifica di datore di lavoro al quale, ai sensi della vigente normativa, è richiesto il possesso del Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC).
ovvero
•	che l'Ente suddetto per gli effetti dell’art. 2, comma 2, lett. a) del  D.M. 30 gennaio 2015 “Semplificazione in materia di documento unico di regolarità contributiva (DURC)”, NON RIVESTE, sotto l'aspetto previdenziale, la qualifica di datore di lavoro al quale, ai sensi della vigente normativa, è richiesto il possesso del Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC).
DICHIARA INFINE

di fruire del seguente regime fiscale agevolato ai sensi di (inserire la normativa di riferimento) ___________________________ in quanto trattasi di (indicare se onlus, associazioni sportive, ecc…) _________________________________________  (barrare se non sono previsti regimi agevolativi)
Il sottoscritto, in relazione ai suddetti punti esonera la Regione Umbria da ogni responsabilità qualora quanto dichiarato non dovesse corrispondere al vero ovvero per diversa imposizione accertata dai relativi Uffici Fiscali/Previdenziali.
Il sottoscritto dichiara, infine, di aver letto la nota informativa sulla privacy e di autorizzare il trattamento dei dati ai sensi del Reg. (UE) 2016/679.
SI ALLEGANO
(obbligatoriamente)
All. 1)	Relazione illustrativa sullo svolgimento dell’iniziativa (corredata dalla eventuale documentazione informativa ritenuta utile: materiale di comunicazione e promozione, rassegna stampa su organi di informazione tradizionali o su siti web, interventi o altro materiale prodotto, ecc.)
All. 2)	Presentazione della struttura associativa e dell’attività svolta dall’associazione nel biennio precedente (solo nel caso che la domanda sia presentata da enti e associazioni di diritto privato non aventi natura commerciale, comunque denominati e costituiti, in possesso di una propria struttura associativa e operanti in maniera stabile da almeno un biennio entro il territorio regionale”)
All. 3)	Bilancio consuntivo dell'iniziativa A PAREGGIO 
All. 4)	Copia atto costitutivo/Statuto
All. 5)	Copia della documentazione bancaria riportante l’esatta intestazione del conto corrente sul quale disporre la liquidazione del contributo richiesto
All. 6)	Fotocopia del documento d'identità del sottoscrittore (non necessario se l’istanza è sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante)

Si indicano, inoltre, le seguenti modalità per la liquidazione del contributo:

MODALITA'  DI  PAGAMENTO	
Accredito mediante bonifico in conto corrente bancario/postale/bancoposta intestato al Soggetto beneficiario del contributo come segue (indicare l’esatta intestazione del conto corrente):

___________________________________________________________________________________

acceso presso istituto di credito/bancoposta:

 ___________________________________________________________________________________

I	
T	

	

	

	

	

	

	

	

	

IBAN 

come dall’allegata documentazione dalla quale si evince l’esatta intestazione del conto 

PER ENTI PUBBLICI, ISTITUTI SCOLASTICI indicare il nr. di 
CONTO CORRENTE di TESORERIA UNICA ACCESO PRESSO LA

	

	

	

	

BANCA D'ITALIA SEZIONE PROVINCIALE

Data	Firma
___________________	____________________________

 1) RELAZIONE ILLUSTRATIVA SULLO SVOLGIMENTO DELL’INIZIATIVA
(la relazione deve evidenziare la platea di pubblico alla quale l’iniziativa è stata rivolta, gli obiettivi prefissi e conseguiti, la ricaduta in termini di benefici a favore del territorio e della comunità interessati)

ALL. 2) PRESENTAZIONE SINTETICA DELLA STRUTTURA ASSOCIATIVA
E DELL’ATTIVITÀ SVOLTA NEL BIENNIO PRECEDENTE
(documentazione da compilare solo nel caso che la domanda sia presentata da ”enti e associazioni di diritto privato, non aventi natura commerciale, comunque denominati e costituiti, in possesso di una propria struttura associativa e operanti in maniera stabile da almeno un biennio entro il territorio regionale” – art. 4, comma 1, lett. d)

ALL. 3) RENDICONTO FINANZIARIO DELL’INIZIATIVA

AVVERTENZE per la corretta compilazione del bilancio:

•	Il bilancio consuntivo DEVE risultare A PAREGGIO e deve essere redatto OBBLIGATORIAMENTE nel modello predisposto;
•	tutti i documenti contabili portati a rendicontazione devono essere: 
-	fiscali (fatture, ricevute fiscali, notule/prestazioni occasionali, buste paga, ecc.); 
-	intestatati al Soggetto beneficiario del contributo regionale, attinenti alle attività dell’iniziativa (es. con indicazione del titolo della manifestazione), riportanti i riferimenti fiscali della persona fisica ricevente ove pertinente ed emessi nel periodo in cui si sono svolte le attività (attenzione alle date di avvio e termine della manifestazione);
•	se l’IVA è in detrazione, l’importo delle fatture va indicato al netto d’IVA;
•	per i pagamenti di compensi soggetti a ritenuta di acconto dovrà essere indicato l’importo al lordo di ritenute nonché di tutti gli oneri riflessi a carico del Soggetto beneficiario;
•	i rimborsi spese possono essere inseriti nella rendicontazione solo se regolarmente documentati e correttamente contabilizzati secondo le norme fiscali;
•	le spese devono riferirsi esclusivamente a quelle strettamente attinenti allo svolgimento l’iniziativa.

SI RICORDA CHE NON SONO AMMISSIBILI LE SEGUENTI SPESE:
•	spese di carattere meramente voluttuario;
•	spese non strettamente connesse alla realizzazione dell’iniziativa;
•	spese destinate all’acquisto di beni e servizi durevoli;
•	spese non documentate (es.: scontrini fiscali, documenti non regolarmente intestati, ecc…);
•	erogazioni liberali

SI RICORDA INFINE CHE:
•	il contributo regionale non può superare il 50% delle spese effettivamente sostenute

ENTRATE	
TIPOLOGIA DI INCASSO	TIPO DOCUMENTO (es. fattura, notula, busta paga ecc.)	NUMERO	DATA	DENOMINAZIONE DEBITORE E
CAUSALE	DATA QUIETANZA	TIPO QUIETANZA (es. bonifico, versamento in c/c postale ecc.)	IMPORTO	TOTALI	
CONTRIBUTI DA ENTI PUBBLICI							€		
							€		
							€	€	
CONTRIBUTI DA PRIVATI							€		
							€		
							€	€	
SPONSORIZZAZIONI							€	
							€	
							€	€	
SBIGLIETTAMENTI							€	
							€	
							€		
							€	€	
RICAVI VARI							€	
							€	
							€	€	
RISORSE PROPRIE							€	€	
TOTALE GENERALE ENTRATE	€	

USCITE
N. ordine	TIPOLOGIA DI SPESA	TIPO DOCUMENTO (es. fattura, notula, busta paga ecc.)	NUMERO	DATA	CREDITORE
(denominazione completa e indirizzo)	CAUSALE	DATA QUIETANZA	TIPO QUIETANZA (es. bonifico, versamento in c/c postale ecc.)	IMPORTO	SUBTOTALI	
	OSPITALITA’ E RIMBORSI								€		
									€		
									€	€	
	COSTI DI STRUTTURA								€		
									€		
									€	€	
	LOGISTICA								€		
									€		
									€	€	
	COMUNICAZIONE, PROMOZIONE, GRAFICA E STAMPA								€		
									€		
									€	€	

N. ordine	TIPOLOGIA DI SPESA	TIPO DOCUMENTO (es. fattura, notula, busta paga ecc.)	NUMERO	DATA	CREDITORE
(denominazione completa e indirizzo)	CAUSALE	DATA QUIETANZA	TIPO QUIETANZA (es. bonifico, versamento in c/c postale ecc.)	IMPORTO	SUBTOTALI	
	COMPENSI A TERZI, COLLABORAZIONI DIPENDENTI ECC.								€		
									€		
									€	€	
	AFFISSIONI E SPEDIZIONI								€		
									€		
									€	€	
	SPESE TECNICHE								€		
									€		
									€	€	
									€		
									€		
									€	€	
						TOTALE USCITE	€	

RIEPILOGO A PAREGGIO

TOTALE ENTRATE	€	
TOTALE USCITE	€	

Data	Firma
___________________	____________________________

DA NON ALLEGARE ALLA DOMANDA

Avviso pubblico relativo a “Contributi previsti dal regolamento regionale 18 luglio 2017, n. 4 per l’anno 2024. Approvazione dell’avviso e della modulistica per la presentazione delle domande”.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Finanziato con Fondi regionali

Informativa sul trattamento dei dati personali per il caso di dati raccolti direttamente presso l’interessato ai sensi dell’art. 13 Reg. (UE) 2016/679:
Ai sensi dell’art. 13 Reg. (UE) 2016/679 “Regolamento del Parlamento europeo relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei dati)” si forniscono le seguenti informazioni in relazione al trattamento dei dati personali richiesti ai fini della partecipazione all’Avviso pubblico relativo a “Contributi previsti dal regolamento regionale 18 luglio 2017, n. 4 per l’anno 2024. Approvazione dell’avviso e della modulistica per la presentazione delle domande”.
1. Identità e dati di contatto del Titolare del trattamento e del legale rappresentante (art. 13, par. 1, lett. a) Reg. (UE) 2016/679):
Titolare del trattamento dei dati è la Regione Umbria – Giunta regionale, con sede in Corso Vannucci 96 – 06121 Perugia; Email: infogiunta@regione.umbria.it; PEC: regione.giunta@postacert.umbria.it; Centralino: +39 075 5041, nella persona del suo legale rappresentante, la Presidente della Giunta Regionale;
2. Dati di contatto del responsabile della protezione dei dati (art. 13, par. 1, lett. b) Reg. (UE) 2016/679)
Il Titolare ha provveduto a nominare il Responsabile della protezione dei dati i cui contatti sono pubblicati nel Sito Web istituzionale www.regione.umbria.it/privacy1 .
3. Modalità, base giuridica del trattamento dei dati (art. 13, par. 1, lett. c) Reg. (UE) 2016/679) e finalità del trattamento:
La Regione Umbria, in qualità di titolare, tratterà i dati personali conferiti con il presente modulo con modalità informatiche, telematiche e cartacee. Il trattamento si fonda sulle seguenti basi giuridiche: esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di un potere pubblico.
Il trattamento è svolto per le seguenti finalità: per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato.
4. Categorie di dati personali in questione (art. 14, par. 1, lett. d) Reg. (UE) 2016/679)
Le categorie di dati personali in questione sono: dati comuni

5. Obbligatorietà o facoltatività conferimento dati (art. 13, par. 2, lett. e) Reg. (UE) 2016/679)
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consente di dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso.
6. Eventuali destinatari o le eventuali categorie di destinatari dei dati personali (art. 13, par. 1, lett. e) Reg. (UE) 2016/679)
All’interno dell’Amministrazione i dati saranno trattati dal personale e da collaboratori dei Servizi:
•	Affari generali della Presidenza, Comunicazione, Riforme, Rapporti livelli di Governo, Pari Opportunità
•	Ragioneria, fiscalità regionale, sanzioni amministrative
•	Sistema informativo regionale, Infrastrutture digitali
Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea.
7. Trasferimento dei dati personali a Paesi extra Ue o a Organizzazioni internazionali (art. 13, par. 1, lett. f) Reg. (UE) 2016/679)
I dati personali non saranno trasferiti a Paesi extra UE o a Organizzazioni internazionali.
8. Periodo di conservazione dei dati personali (art. 13, par. 2, lett. a) Reg. (UE) 2016/679)
I dati saranno trattati fino a 5 (cinque) anni dalla data di conclusione delle attività di cui all’Avviso sopra citato.
9. Diritti dell’interessato (art. 13, par. 2, lett. b) e d) Reg. (UE) 2016/679)
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del RGPD).
L'apposita istanza alla Regione Umbria è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati presso la Regione Umbria (Regione Umbria/Giunta regionale - Responsabile della Protezione dei dati personali, Corso Vannucci 96 – 06121 Perugia, email: dpo@regione.umbria.it).
Gli interessati, ricorrendone i presupposti, hanno, altresì, il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali quale autorità di controllo secondo le procedure previste.
10. Dati soggetti a processi decisionali automatizzati (art. 13, par. 2, lett. f) Reg. (UE) 2016/679)
I dati non sono soggetti a processi decisionali automatizzati.