SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA
(da redigersi in carta semplice, possibilmente dattiloscritta)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art.46 DPR 28.12.2000,  n. 445)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art.47 DPR 28.12.2000,  n. 445)

Alla Presidente 
del Centro per le pari opportunità
della Regione Umbria
Largo Cacciatori delle Alpi, 5
06121 Perugia

…l…sottoscritt 	
residente in 	
(Prov.………………) via…………………………………………………………..(C.A.P………….)
Telefono………………………………… Cellulare………………………………………….
Email…………………………………………………………………………………………………
Codice Fiscale………………………………………………………………………………………..
CHIEDE
di essere ammess…. a partecipare al concorso Premio annuale per tesi di laurea “Laura Cipollone” per l’anno accademico 2013/2014

Dichiara sotto la propria responsabilità:
a.	Di aver conseguito la laurea in………………………………………………….………….…… presso la Facoltà di ……………………………………………………………….dell’Università …………………………………………………….nell’anno accademico………………………..
con votazione……………………………………;
b.	Di autorizzare il Centro per le pari opportunità della Regione Umbria al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003.
Allega alla presente:
-	Certificato di laurea con votazione riportata ed elenco esami sostenuti;
-	Copia della tesi di laurea controfirmata dal Professore relatore;
-	Copia dell’intero elaborato su supporto multimediale in formato elettronico PDF; 
-	Fotocopia di un documento di identità.

…l… sottoscritt …, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall'art.76 del DPR 28.12.2000, n. 445, dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra affermato corrisponde a verità.
Fermo restando quanto previsto ai sensi dell'art.76 del DPR 28.12.2000 n. 445, qualora dai controlli   di cui sopra  emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decadrà dai benefici eventualmente conseguiti per effetto del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
•	Chiede infine, che ogni comunicazione relativa al concorso gli/le sia inviata al seguente indirizzo:

……………. …………………………………………………………………………………
Via ………………………………………………………………………………………………
n.………… Città………………………………………….... (Prov. …………………………..)
(C.A.P. .…………)  Telefono………………………Cellulare………………………………….
Email …………………………………………………………………………………………….

Data ………………………..				        
									        (Firma)
                  ..... .………………………........