SCHEMA DI DOMANDA

Alla Regione dell’Umbria
Servizio Energia, qualità dell’ambiente, rifiuti, attività estrattive 
Piazza Partigiani, 1
06124 PERUGIA

OGGETTO: 	Legge 26 ottobre 1995 n. 477 – Art. 2 – Domanda per lo svolgimento dell’attività di        Tecnico competente in materia di acustica ambientale.

Il/La sottoscritto/a
Cognome……………………………..	 Nome…………………cod.fisc.…………………………
Nato/a a ………………………………………	(prov. …………..)	il ………………………...
Residente in ……………………………………………..	(prov. ……………………….)
Via ………………………………………n° ……………Tel………….Fax……………………….
C H I E D E
Il riconoscimento  quale  tecnico competente in acustica ambientale ai sensi della legge26/10/1995 n° 447 – art. 2 – 
A tale fine il sottoscritto, ai sensi del DPR 445/00 artt. 19, 46 e 47, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti richiamate  dall’art. 76 dello stesso 

DICHIARA

 di essere in possesso dei requisiti previsti dall’art. 2 della Legge 447/95 e dal DPCM        31/03/1998 in quanto:
-	è residente ……………
-	 è in possesso del diploma……………………conseguito il…………presso…………….
e risulta iscritto all’Albo/Collegio ………….della Provincia di………..al n………….
-	ha maturato esperienza nel campo dell’acustica da oltre 2/4 anni esercitando attività non occasionale come comprovato dalla documentazione allegata relativa alle competenze acquisite (pubblicazione, frequenza corsi….) e all’attività svolta , conforme all’originale e descritta nell’elenco allegato costituito da n° …….. pagine siglate e numerate.
-	ha svolto, i lavori descritti nell’apposito elenco  costituito da n. …  pagine ……. ….siglate     e  numerate progressivamente, in collaborazione con il tecnico 1  Sig……………………………. riconosciuto  competente con  provvedimento . ……………………	n°…….	del…………… adottato dalla Regione …………………… 

Allegati: 
-	elenco completo di tutte le  attività nel campo dell’acustica ambientale e di valenza iintegrativa con indicata data di  inizio/ fine lavori e soggetto beneficiario
-	elenco dei lavori svolti in collaborazione con tecnici  già dichiarati competenti 
-	dichiarazione sostitutiva del  tecnico/i dichiarato competente 1
-	copia estratti  dei lavori svolti 
-	copie attestati di frequenza corsi,  pubblicazioni…………….
-	breve curriculum da cui risulti a quale titolo è stata svolta l’attività2

Luogo e data……………………………………………

firma del dichiarante ………………………………….
Firma per esteso e leggibile3

1  Successive al 26 maggio 1998 (art. 4 del DPCM 31/03/1998), per le attività svolte precedentemente a tale data la presente dichiarazione non è richiesta.

2  va specificato se come libero professionista, dipendente pubblico o privato

3  La sottoscrizione non va autenticata ove sia accompagnato da copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante ovvero sia apposta dallo stesso in presenza del dipendente addetto al ricevimento dell’istanza cui la presente dichiarazione è collegata.