MODELLO B
(a cura del Tecnico  già riconosciuto Competente ai sensi della Legge 447/95)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
art. 46 e art. 47 D.P.R. 28/12/00 n.445

Il/La sottoscritto/a
Cognome………………………………	Nome……………………………………………
Nato/a a ………………………………………	(prov. …………..)	il …………………..
Residente in ……………………………………………..	(prov. ……………………….)
Via ……………………………………………	n° ……………
riconosciuto tecnico competente in acustica ambientale ai sensi della Legge 447/95  con il seguente provvedimento:
…………………………………..	n°………………….	del giorno……………………….
adottato dalla Regione ……………………

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/00

dichiara:

-	che il/la sig./a (cognome)………………………………nome………………….
nato/a a ………………………. (prov. ……………………)	il ………………..
ha svolto in collaborazione con il sottoscritto, nelle date specificate le attività1 nel campo dell’acustica ambientale indicate nell’elenco allegato, costituito da n° ……… pagine siglate e numerate progressivamente.

Letto, confermato e sottoscritto.
Luogo e data……………………………………………

firma del dichiarante ………………………………….
Firma per esteso e leggibile2

1  Successive al 26 maggio 1998 (art. 4 del DPCM 31/03/1998), per le attività svolte precedentemente a tale data la presente dichiarazione non è richiesta.
2  La sottoscrizione non va autenticata ove sia accompagnata da copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante ovvero sia apposta dallo stesso in presenza del dipendente addetto al ricevimento dell’istanza cui la presente dichiarazione è collegata.