MODELLO A
(a cura del richiedente)

DICHIARAZIONE SOST/ITUTIVA  DI ATTO DI NOTORIETA’
(art.  47 del DPR 28/12/00 n. 445)

Il/La sottoscritto/a
Cognome………………………………	Nome……………………………………………
Nato/a a ………………………………………	(prov. …………..)	il ………………………...
Residente in ……………………………………………..	(prov. ……………………….)
Via ……………………………………………	n° ……………
In relazione alla domanda presentata per esercitare l’attività di tecnico competente in acustica ambientale di cui alla Legge  447/95, impossibilitato a fornire dichiarazione sostitutiva rilasciata dal tecnico Sig…………………………………………………………………….per i seguenti motivi……………………………………………..  
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/00.

DICHIARA

-	ai sensi dell’art.  47 del D.P.R. 445/00 che ha svolto, nelle date specificate, in collaborazione con il tecnico competente in acustica ambientale sig./a……………………………. riconosciuto tale ai sensi della legge 447/95 con il seguente provvedimento:
……………………	n°…….	del giorno……………….adottato dalla Regione …………………… le attività1 elencate nell’elenco allegato costituito da n° ……… pagine siglate e numerate progressivamente.
Letto, confermato e sottoscritto.
Luogo e data……………………………………………

firma del dichiarante ………………………………….
Firma per esteso e leggibile2

1  Successive al 26 maggio 1998 (art. 4 del DPCM 31/03/1998), per le attività svolte precedentemente a tale data la presente dichiarazione non è richiesta.
2  La sottoscrizione  non va autenticata ove sia accompagnato da copia fotostatica di un          documento di identità del dichiarante ovvero sia apposta dallo stesso in presenza del dipendente addetto al ricevimento dell’istanza cui la presente dichiarazione è collegata.