All. 1 – Domanda di partecipazione

Alla Regione Umbria
Servizio Affari generali della Presidenza, politiche di genere e delle pari opportunità. B.U.R.
Corso Vannucci n. 96 – 06121 Perugia

Oggetto: Avviso pubblico della Regione Umbria finalizzato all'acquisizione di manifestazioni di interesse ai fini della partecipazione alla selezione prevista dall'avviso per il finanziamento di progetti volti alla prevenzione e contrasto alla violenza alle donne anche in attuazione della convenzione di Istanbul, emanato il 20.7.2017 dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri - Dipartimento per le Pari Opportunità. - Linea di intervento F -

IL/LA SOTTOSCRITTO/A- I/LE SOTTOSCRITTI/E

NOME_______________________________COGNOME________________________________
In qualità di legale rappresentante di _______________________________________________

NOME_______________________________COGNOME________________________________
In qualità di legale rappresentante di _______________________________________________

(nel caso di ulteriori soggetti riportare per ciascun soggetto i dati di cui sopra)

CHIEDE/CHIEDONO 1

di poter partecipare alla selezione di cui all'avviso pubblico in oggetto, presentando una proposta progettuale in riferimento all'avviso per il finanziamento di progetti volti alla prevenzione e contrasto alla violenza alle donne anche in attuazione della convenzione di Istanbul, emanato il 20.7.2017 dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri - Dipartimento per le Pari Opportunità – Linea di intervento F -

A tal fine, consapevole/i delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni agli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale, sotto propria personale responsabilità, così come prevista dagli art. 46, 47 e 76 del DPR 445/2000

DICHIARA/DICHIARANO1

1.	di essere il legale rappresentante con i poteri alla sottoscrizione della domanda di ammissione al contributo e dei documenti a corredo della stessa dell’Ente  _____________________________________________________________________________
con sede legale in ___________________________________________________________  cap ___________ via _______________________________________________n. __________ 
e sede operativa in _____________________________________________________________ 
cap ___________ via ___________________________________________ n. ______________
tel  _____________________ 
e-mail   ______________________________________    PEC __________________________
Natura  Giuridica ______________________________________________________________
Codice fiscale: _________________________  P:IVA _________________________________
Eventuale iscrizione in registri/albi _________________________________________________ 

di essere il legale rappresentante con i poteri alla sottoscrizione della domanda di ammissione al contributo e dei documenti a corredo della stessa dell’Ente  _____________________________________________________________________________
con sede legale in ___________________________________________________________  cap ___________ via _______________________________________________n. _______ __ 
e sede operativa in _____________________________________________________________ 
cap ___________ via ___________________________________________ n. ______________
tel  _____________________ 
e-mail   ______________________________________    PEC __________________________
Natura  Giuridica ______________________________________________________________
Codice fiscale: _________________________  P:IVA _________________________________
Eventuale iscrizione in registri/albi _________________________________________________ 

(nel caso di ulteriori soggetti riportare per ciascun soggetto i dati di cui sopra)

2.	che l’ente rappresentato è costituito secondo le modalità previste dalla legislazione vigente - come dall’atto costitutivo e statuto che si allega - e opera nel territorio regionale;
3.	di avere svolto negli ultimi quattro anni attività di campagne di comunicazione sociale, educazione, attività culturali, artistiche e sportive, per promuovere i cambiamenti nei comportamenti socioculturali, al fine di eliminare pregiudizi, costumi, tradizioni e qualsiasi altra pratica basata su modelli stereotipati dei ruoli delle donne e degli uomini, come da relazione che si allega;
4.	di possedere la seguente esperienza nella progettazione, nella gestione di progetti e altre esperienze utili ai fini della valutazione:

Anno
	Ruolo Svolto dal Candidato 
(Soggetto proponente singolo, capofila, partner) 	Eventuali Partner	Titolo Del Progetto Intervento	Principali Azioni
Realizzate	Destinatari
	Ente Finanziatore
e tipo fondo	Costo totale del progetto	Costo delle attività direttamente gestite	

									

									
TOTALE EURO		

5.	che l’iniziativa  proposta non è stata finanziata con il ricorso ad altri contributi pubblici, a livello locale, regionale, nazionale o comunitario;
6.	di non partecipare in qualità di partner o capofila in altre proposte progettuali a valere sulla Linea di intervento F “Progetti di animazione, comunicazione e sensibilizzazione territoriale rivolti alla prevenzione della violenza di genere mediante la realizzazione di campagne di comunicazione, educazione, attività culturali, artistiche e sportive, per promuovere i cambiamenti nei comportamenti socioculturali, al fine di eliminare pregiudizi, costumi, tradizioni e qualsiasi altra pratica basata su modelli stereotipati dei ruoli delle donne e degli uomini” dell’Avviso DPO;
7.	che i servizi resi a favore delle destinatarie e dei destinatari del progetto saranno prestati a titolo gratuito;
8.	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 80, del d.lgs. 16 aprile 2016, n.50;
9.	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori; 
10.	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte, dirette ed indirette, e delle tasse;
11.	che intende/ono costituirsi in A.T.S. con la Regione Umbria, qualora il progetto presentato sia ammesso a finanziamento, indicando come capofila la Regione Umbria, e impegnandosi altresì a realizzare le attività anche in caso di rimodulazione da parte della capofila
12.	che ogni comunicazione relativa alla procedura in oggetto dovrà essere inviata a :
Referente di progetto: Nome _________________Cognome___________________________
Recapiti: Pec_____________________Mail ______________________Telefono___________

A tal fine, sottopone/sottopongono alla valutazione della Regione Umbria la seguente proposta progettuale:

1. Titolo del progetto 

2. Durata del progetto (max 18 mesi)
(indicare la data presunta di inizio e fine progetto)

Durata  Mesi ___________

Data inizio _____/_____/_____

Data fine  _____/_____/_____

3. Costi della proposta progettuale

TOTALE 					€ ____________  

Categorie	Voci di costo (a titolo indicativo)	Importi in Euro	
A 
Retribuzione coordinatore e amministrazione
(max  5 %)
	Retribuzioni e oneri coordinatore		 	
	Retribuzioni e oneri personale dedicato all’amministrazione *			
 	TOTALE CATEGORIA “A”		
B 
Risorse umane per l'attuazione dell'intervento
(max 30%)	Retribuzioni e oneri personale interno *		 	
	Retribuzioni e oneri consulenti esterni			
	Spese di viaggio, trasferte, rimborso personale (indicare solo le spese che presentano uno specifico nesso di causalità con la proposta progettuale) 			
 	TOTALE CATEGORIA “B”		
C
Destinatari, mezzi e attrezzature
(max 60%)	Affitto/noleggio e Leasing di  attrezzature **

	
Spese per acquisto materiali di consumo

				
 	TOTALE CATEGORIA “C”	 	
D
Spese generali
(max 5%)	Pulizia e manutenzione ordinaria attrezzature, locali e spazi durante il loro periodo di utilizzo nell’ambito del progetto 		

	
	Spese utenze *			
	TOTALE CATEGORIA “D”	 	
COSTO TOTALE DELL’INTERVENTO (A + B + C + D)	 	

4. Territorio/i di attuazione del progetto 
(presentazione del/dei territorio/i e del contesto in cui si inserisce il progetto) 

	

5. Lista dei partner coinvolti 
1		
2		
3		
4		

6. Azioni previste nel progetto/servizio 
(Il progetto dovrà ricomprendere gli interventi individuati nell’allegato 1, lettera F, dell’Avviso DPO)

	

	

7. Descrizione del progetto/servizio  
(Dettagliare il campo sulla base delle azioni previste dall’art.2, Linea d’intervento F, dell’Avviso DPO)

8. Descrizione degli elementi qualitativi della proposta 
(Secondo quanto previsto all’art. 4, punto a.5 dell’Avviso regionale)

9. Cronoprogramma delle attività 
(Descrizione delle fasi di sviluppo del progetto e delle attività che s’intende realizzare, con indicazione dei tempi di avvio e di esecuzione delle varie fasi)

10. Rischi e difficoltà potenziali 
(Descrizione degli ostacoli, rischi e difficoltà che si potrebbero incontrare nella fase di avvio e sviluppo delle attività)

11. Competenze, titoli professionali ed esperienze del/dei coordinatore/i e del personale che si prevede di impegnare nella attuazione dell’intervento e per i quali si allegano i curricula indicati
(Allegare i Cv in originale sottoscritti da tutte le professionalità che si intendono coinvolgere nel progetto)

Nome e Cognome	Ruolo nel progetto	Qualifiche ed esperienze
(max. 300 caratteri per ciascuno)	Partner di riferimento	Rif. CV allegato	

					

(aggiungere eventuali righe secondo le necessità)

13. Descrizione dell’esperienza e della capacità operativa del personale che si prevede di impegnare nell’ attuazione del progetto
(Nel rispetto di quanto indicato all’art. 4, punto b, dell’Avviso regionale

14. Sostenibilità dei costi progettuali e di realizzazione in relazione agli obiettivi
(Secondo quanto indicato all’art. 4, punto c, dell’Avviso regionale)

15. Descrizione degli elementi distintivi dell’intervento
(Secondo quanto indicato all’art.4, punto d.4 dell’Avviso regionale)

	

16. Risultati finali attesi  e impatto della proposta progettuale nel contesto territoriale di riferimento

	

17. Monitoraggio e valutazione dei risultati 
(Descrizione degli indicatori e meccanismi per il monitoraggio e la valutazione in itinere e finale dei risultati delle azioni) 

	

Firma del/dei Legale/i rappresentante 
(allegare copia/e di/ei documento/i di identità valido/i)

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