All.to 1

DICHIARAZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETTERA b), DEL D.LGS. N.50/2016, PER L’ACQUISIZIONE DI SERVIZI  PROFESSIONALI RELATIVI ALLA DEFINIZIONE DI UN PROGRAMMA DI ASSESSEMENT DEI SISTEMI INTERNI DELLA REGIONE UMBRIA 

Regione Umbria – Giunta regionale
All’attenzione del dirigente del Servizio Provveditorato, gare e contratti e gestione partecipate
Trasmessa esclusivamente con PEC: regione.giunta@postacert.umbria.it

Il sottoscritto/a___________________________________________________ in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa___________________________________________________ con sede legale                    a _____________________________________________________________ e sede operativa a _________________________________________________________ C.F. _______________________________ P. IVA _________________________________
e-mail _________________________________  pec (obbligatoria) ___________________________________
consapevole di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 nonché delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, ai fini della manifestazione di interesse di cui in epigrafe,
DICHIARA

a)   di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016,

b1)   che l’Impresa è iscritta nel Registro Imprese presso la C.C.I.A.A. di ………………………………....………............ al R.E.A. (Repertorio Economico Amministrativo) n. ....................................... in data ................................................. 
OPPURE
b2)  che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Commissioni provinciali per l'artigianato di ……………………………….  al n. …………………………. in data …………………….  
OPPURE
b3)  di essere iscritto nell’Albo dell’ordine professionale ………………………………………………………………….. di …………………………….. n. …………………………. in data …………………….  	

c)  di essere iscritto nell’elenco dei Monitori Esterni Qualificati sulla base dei criteri indicati nella circolare 12 febbraio 1998, AIPA/CR/16, come modificati dalla Circolare 11 marzo 2003, CR/AIPA/41;

d)  di essere una Società dotata di esperienza necessaria per eseguire il servizio, oggetto del presente Capitolato d’oneri messo a gara. Tale esperienza dovrà essere comprovata da almeno un contratto di pari importo stipulato con la Pubblica Amministrazione nel triennio 2013-2015,  per servizi di consulenza strategica analoghi a quello oggetto messo a gara.

Descrizione oggetto della prestazione 	Amministrazione appaltante 	Importo dell’appalto 	Periodo di svolgimento della prestazione 	

				

				

				

				

				

				

Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
Letto confermato e sottoscritto 

                         Data

_____________________________	              Il/La Dichiarante

                     ____________________________	

ATTENZIONE: 
1.	Il presente documento deve essere firmato digitalmente ed inviato esclusivamente tramite posta elettronica certificata (PEC), all’indirizzo regione.giunta@postacert.umbria.it , trasmessa all’attenzione del dirigente del Servizio Provveditorato, gare e contratti e società partecipate, entro e non oltre le ore 13.00 del giorno 07/11/2016. 
2.	La PEC dovrà inoltre riportare, nell’oggetto, la dicitura “Manifestazione interesse partecipazione procedura affidamento di servizi professionali relativi alla definizione di un programma di Assessement dei sistemi interni della Regione Umbria”.