All.to 1

DICHIARAZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETTERA b), DEL D.LGS. N.50/2016, PER L’ACQUISIZIONE DELL’ATTIVITA’ DI  SUPPORTO AL SERVIZIO TURISMO COMMERCIO E SPORT PER LE ATTIVITA’ DI FILM COMMISSION DELLA REGIONE UMBRIA 

Regione Umbria – Giunta regionale
All’attenzione del dirigente del Servizio Provveditorato, gare e contratti e gestione partecipate
Trasmessa esclusivamente con PEC: regione.giunta@postacert.umbria.it 

Il sottoscritto/a___________________________________________________ in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa___________________________________________________ con sede legale                    a _____________________________________________________________e sede operativa a _________________________________________________________C.F. _______________________________ P. IVA _________________________________
e-mail _________________________________  pec (obbligatoria) ___________________________________
consapevole di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 nonché delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, ai fini della manifestazione di interesse di cui in epigrafe,
DICHIARA

a) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016,

b) di aver svolto, nell’ultimo triennio, attività assimilabili all’oggetto dell’avviso pubblicato dall’Amministrazione regionale come descritto in oggetto, e precisamente: 

Descrizione oggetto delle prestazione 	Amministrazione appaltante 	Importo dell’appalto 	Periodo di svolgimento della prestazione 	

				

				

				

				

				

				

Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
Letto confermato e sottoscritto 

                         Data

_____________________________	              Il/La Dichiarante

                     ____________________________	

ATTENZIONE: 
1.	Il presente documento deve essere firmato digitalmente ed inviato esclusivamente tramite posta elettronica certificata (PEC), all’indirizzo regione.giunta@postacert.umbria.it, trasmessa all’attenzione del dirigente del Servizio Provveditorato, gare e contatto e società partecipate, entro e non oltre le ore 13,00 del giorno 03.10.2016. 
2.	La PEC dovrà inoltre riportare, nell’oggetto, la dicitura “Manifestazione interesse partecipazione procedura affidamento del servizio di supporto al Servizio Turismo Commercio e Sport per le attività di Film Commission della Regione Umbria”.